Was gehört in die Patientendokumentation einer Ästhetikpraxis?

Was gehört in die Patientendokumentation? § 630f BGB

Die kurze Antwort

§ 630f BGB verlangt, alle fachlich wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse zeitnah aufzuzeichnen: Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen und Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen sowie Aufklärungen und Einwilligungen. In der Ästhetikpraxis kommen Produkt, Chargennummer, Menge, Areal, Geräteparameter und Fotos hinzu. Was fehlt, gilt nach § 630h Abs. 3 BGB als nicht geschehen.

Was schreibt § 630f BGB inhaltlich vor?

Absatz 2 enthält einen ausdrücklichen Katalog. Aufzuzeichnen sind sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Akte aufzunehmen.

Absatz 1 regelt das Wie: Die Akte ist in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung zu führen, in Papierform oder elektronisch. Berichtigungen und Änderungen sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen wurden – die Software muss also revisionssicher sein. Nachträglich „geglättete" Einträge sind kein Detail, sondern zerstören den Beweiswert der gesamten Akte.

Absatz 3 setzt die Aufbewahrungsfrist auf zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung, soweit nicht andere Vorschriften längere Fristen vorsehen.

Was kommt in einer Ästhetikpraxis dazu?

Der gesetzliche Katalog ist auf die kurative Medizin zugeschnitten. In der ästhetischen Praxis entscheiden im Streitfall regelmäßig Angaben, die dort nicht ausdrücklich stehen.

Dokumentationspunkt	Warum er zählt	Grundlage
Anamnese mit ausgeschlossenen Kontraindikationen	Beleg der Sorgfalt bei nicht indiziertem Eingriff	§ 630f Abs. 2 BGB, § 630a Abs. 2 BGB
Aufklärungsgespräch mit Datum und Uhrzeit	Beweist Rechtzeitigkeit und Bedenkzeit	§ 630e Abs. 2 BGB
Unterschriebene Einwilligung, Abschrift ausgehändigt	Beweislast liegt bei der Praxis	§ 630h Abs. 2 BGB
Kostenmitteilung in Textform	Pflicht bei Selbstzahlerleistungen	§ 630c Abs. 3 BGB
Produkt, Chargennummer, Verfalldatum, Menge	Rückverfolgbarkeit bei Rückruf oder Spätreaktion	MDR/AMG, § 630f Abs. 2 BGB
Injektionsebene, Areal, Anzahl der Punkte	Rekonstruktion bei Komplikation	§ 630f Abs. 2 BGB
Geräteparameter je Sitzung, Hauttyp nach Fitzpatrick	Beratungs- und Behandlungsplan	NiSV
Nachkontrolle und Verlauf, auch Beschwerdefreiheit	„Wirkungen" sind ausdrücklich dokumentationspflichtig	§ 630f Abs. 2 BGB
Verhaltenshinweise nach der Behandlung, ausgehändigt	Mitwirkungsobliegenheit der Patientin	§ 630c Abs. 1 BGB
Fotodokumentation mit Datum	Ergebnisstreit ohne Ausgangsbild ist kaum zu gewinnen	§ 630f Abs. 2 BGB, Art. 9 DSGVO

Bei NiSV-Anwendungen kommt ein eigener Strang hinzu: das Beratungsprotokoll mit den vorgeschriebenen Inhalten und die Einwilligungserklärung, zehn Jahre ab dem Tag der Dokumentation aufzubewahren, sowie die Gerätedokumentation mit Einweisungen, Prüfungen und Wartungen, drei Jahre nach der letzten Anwendung. Für Medizinprodukte gelten daneben die Nachweispflichten der Medizinprodukte-Betreiberverordnung, etwa zur Einweisung des Personals.

Was passiert, wenn etwas fehlt?

Es wird gegen Sie vermutet. § 630h Abs. 3 BGB bestimmt: Hat die Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen § 630f nicht aufgezeichnet, wird vermutet, dass sie diese Maßnahme nicht getroffen hat. Die fehlende Zeile wird also nicht als Formfehler behandelt, sondern als Beleg dafür, dass nichts geschehen ist.

Zusammen mit der Beweislastumkehr bei der Aufklärung nach § 630h Abs. 2 BGB ergibt sich daraus die Realität von Haftungsprozessen in der ästhetischen Medizin: Sie werden fast nie über die Behandlungstechnik entschieden, sondern über die Akte.

Die Akte gehört im Übrigen nicht Ihnen allein. Nach § 630g BGB ist der Patientin auf Verlangen unverzüglich Einsicht zu gewähren; eine Ablehnung ist zu begründen und nur bei erheblichen therapeutischen Gründen oder erheblichen Rechten Dritter möglich. Der EuGH hat mit Urteil vom 26. Oktober 2023 (C-307/22) zudem entschieden, dass die erste Kopie nach Art. 15 Abs. 3 DSGVO unentgeltlich zu erteilen ist und die Patientin dafür keinen Grund nennen muss.

Wie ist es in Österreich und der Schweiz?

In Österreich ergibt sich die Dokumentationspflicht aus dem Ärztegesetz; das ÄsthOpG verlangt zusätzlich die Dokumentation der Aufklärung, der Einwilligung und der eingehaltenen Bedenkzeit. In der Schweiz regeln die kantonalen Gesundheitsgesetze Inhalt und Dauer; das Akteneinsichtsrecht folgt zusätzlich aus dem revidierten Datenschutzgesetz.

Was das für Ihre Unterlagen bedeutet

Bauen Sie die Akte so, dass sie eine Behandlung ohne Ihre Erinnerung rekonstruierbar macht: Wer hat wann aufgeklärt, was wurde besprochen, wer hat eingewilligt, welches Produkt aus welcher Charge kam in welcher Menge in welches Areal, wie war der Verlauf, was wurde bei der Nachkontrolle festgestellt.

Führen Sie Einträge am selben Tag, nicht am Wochenende zusammen. Und prüfen Sie einmal aktiv, ob Ihre Software Änderungen protokolliert und den ursprünglichen Inhalt sichtbar lässt – wenn nicht, erfüllt sie § 630f Abs. 1 BGB nicht, ganz gleich wie vollständig Ihre Einträge sind.