La risposta breve
Anagrafica, anamnesi con farmaci, allergie, gravidanza e trattamenti precedenti, esame obiettivo della zona, indicazione e piano di trattamento, consenso informato firmato, e per ogni seduta data, distretto, prodotto con lotto e scadenza, quantità, esito e indicazioni post-trattamento consegnate. Il Codice di deontologia medica chiede di annotare anche modi e tempi dell'informazione, non solo la firma finale.
Che cosa rende una cartella difendibile?
Il Codice di deontologia medica della FNOMCeO chiede che la cartella clinica sia redatta con completezza, chiarezza e diligenza, e che vi siano registrati i modi e i tempi dell'informazione oltre ai termini del consenso o del dissenso. La legge 219/2017 aggiunge che il consenso, comunque espresso, va inserito nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico.
Da queste due indicazioni discende il criterio pratico: una cartella è difendibile quando un terzo che non era presente riesce a ricostruire, leggendola, che cosa hai visto, che cosa hai deciso, che cosa hai detto al paziente e che cosa hai fatto. Se manca uno di questi quattro passaggi, il documento smette di essere una prova e diventa un elenco di prestazioni.
In medicina estetica c'è un elemento in più. Poiché il paziente arriva sano, la cartella deve mostrare perché quel trattamento era indicato per quella persona, e che cosa gli è stato detto sul risultato ragionevolmente atteso.
Quali sezioni servono, in ordine
| Sezione | Contenuto minimo |
|---|---|
| Anagrafica | Dati identificativi, recapiti, documento verificato, medico di riferimento |
| Anamnesi | Patologie in atto, farmaci compresi anticoagulanti e isotretinoina, allergie, gravidanza e allattamento, malattie autoimmuni, tendenza cheloidea, herpes ricorrente, fumo |
| Storia estetica | Trattamenti precedenti con date, prodotti già impiantati, esiti e complicanze pregresse |
| Esame obiettivo | Descrizione della zona, fototipo, qualità della cute, asimmetrie preesistenti rilevate e mostrate al paziente |
| Indicazione e piano | Perché quel trattamento, quante sedute, quali alternative sono state proposte, cosa è stato escluso e perché |
| Informazione e consenso | Data del colloquio, domande poste, modulo specifico firmato e datato, eventuale rinuncia all'informazione |
| Foglio di seduta | Data, operatore, distretto, tecnica, prodotto con nome commerciale, lotto e scadenza, quantità o parametri, anestetico, reazione immediata |
| Post-trattamento | Istruzioni consegnate, recapito urgente, appuntamento di controllo, esito del controllo |
| Immagini | Foto pre e post con data, con liberatoria separata richiamata |
| Eventi avversi | Descrizione, gestione, farmaci utilizzati, evoluzione, comunicazioni al paziente |
Perché lotto e scadenza contano tanto?
Perché sono l'unico modo per collegare un prodotto specifico a un paziente specifico. Se il fabbricante emette un avviso di sicurezza su un lotto, devi poter estrarre in pochi minuti l'elenco delle persone trattate con quel lotto. Se una complicanza tardiva compare a otto mesi di distanza, la ricostruzione parte da lì.
Vale sia per i medicinali sia per i dispositivi. La tossina botulinica è un medicinale a prescrizione limitativa e la sua tracciabilità è parte della gestione del farmaco. I filler senza destinazione medica rientrano nell'allegato XVI del Regolamento (UE) 2017/745, con le specifiche comuni fissate dal Regolamento di esecuzione (UE) 2022/2346: un impianto documentale che presuppone la tracciabilità del prodotto lungo tutta la catena.
Che cosa cambia per un centro estetico non sanitario?
Cambia il nome e cambia la base giuridica, non la sostanza operativa. Non si parla di cartella clinica, che presuppone un atto sanitario, ma di scheda cliente. Quella scheda però raccoglie informazioni su salute, farmaci e allergie, quindi tratta dati particolari ai sensi dell'articolo 9 del GDPR, e senza il vincolo del segreto professionale sanitario la base giuridica ordinaria è il consenso esplicito del cliente.
L'obbligo di conservazione illimitata previsto per la cartella clinica dalla circolare ministeriale del 1986 non si applica alla scheda cliente. Devi però fissare tu un termine coerente con i tempi di prescrizione delle azioni risarcitorie, dichiararlo nell'informativa e rispettarlo davvero.
Cosa significa per la tua documentazione
Il fascicolo di ogni paziente dovrebbe essere composto sempre dagli stessi elementi, nello stesso ordine, così che un'assenza si veda a colpo d'occhio: anamnesi firmata e aggiornata almeno annualmente, consensi specifici per ciascuna tecnica, fogli di seduta numerati, liberatoria fotografica autonoma, istruzioni post-trattamento controfirmate, esito dei controlli.
Adotta due regole di tenuta. La prima: si scrive durante o subito dopo la seduta, mai a distanza di giorni, perché un'annotazione tardiva è attaccabile. La seconda: le correzioni si fanno con una nota datata che affianca il testo originario, mai cancellando o sovrascrivendo. Una cartella che mostra segni di manipolazione perde credibilità nel suo insieme, anche nelle parti corrette.
Domande collegate
Questa risposta ha finalità informative e non costituisce consulenza legale né medica. I requisiti variano e cambiano nel tempo: verificali con i tuoi consulenti legali e clinici prima di applicarli.