La réponse courte
Le code de déontologie médicale impose au médecin de tenir pour chaque patient une fiche d'observation confidentielle et actualisée. En esthétique, elle doit contenir l'identité, les antécédents et contre-indications recherchées, l'information délivrée, le consentement signé, le devis, les produits et numéros de lot injectés, les paramètres d'appareil, les photographies et le suivi des effets indésirables.
Quelle est l'obligation de base ?
L'article R4127-45 du code de la santé publique, qui reprend l'article 45 du code de déontologie médicale, impose au médecin de tenir pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle, confidentielle, et qui comporte les éléments actualisés nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. Ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin. Le même article distingue les notes personnelles du praticien, qui ne sont ni transmissibles ni communicables au patient ni aux tiers.
Cette distinction est mal maîtrisée et coûte cher. Une note qualifiée de « personnelle » ne l'est que si elle est réellement un brouillon de raisonnement, non partagée et non utilisée pour la prise en charge. Dès qu'un élément a servi à décider, il appartient au dossier et devient communicable au titre de l'article L1111-7, dans les conditions précisées par le décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 : réponse dans les huit jours suivant la demande, ou dans les deux mois lorsque les informations datent de plus de cinq ans.
Que faut-il ajouter pour un acte esthétique ?
Le dossier esthétique se distingue par une exigence de traçabilité produit et matériel que ne connaît pas la médecine générale. Pour chaque séance doivent figurer : le produit employé avec sa marque, sa référence et son numéro de lot, la date de péremption, le volume ou le nombre d'unités, les zones traitées, la technique d'injection, et pour un appareil ses paramètres exacts — longueur d'onde, fluence, durée d'impulsion, taille de spot, système de refroidissement.
S'y ajoute la couche de la décision : la demande initiale formulée par le patient dans ses propres termes, l'indication retenue ou écartée, les contre-indications recherchées et les réponses obtenues, le résultat attendu exprimé sans promesse, le délai laissé au patient, et le nom du praticien qui a informé lorsqu'il diffère de celui qui exécute.
Les rubriques minimales d'un dossier esthétique
| Bloc | Contenu attendu | Pourquoi il est examiné |
|---|---|---|
| Identité et administratif | État civil, coordonnées, majorité vérifiée | Capacité à consentir |
| Antécédents | Traitements, allergies, grossesse, auto-immunité, herpès, injections antérieures | Contre-indications |
| Information | Fiche remise, date, note de consultation | Preuve de l'information |
| Décision | Consentement signé, devis, délai observé | Consentement libre et éclairé |
| Acte | Produit, lot, péremption, volume, zones, paramètres | Traçabilité et rappel de lot |
| Suites | Consignes remises, appels, effets indésirables, retouches | Suivi et matériovigilance |
| Images | Photos datées, autorisation d'image distincte | Données de santé, droit à l'image |
Le bloc « Suites » est celui qui manque le plus souvent, et c'est aussi celui qui départage les dossiers en cas de réclamation. Un appel du patient à J+3, noté avec l'heure et la réponse donnée, vaut davantage qu'un consentement parfaitement rédigé.
Ce que cela implique pour vos documents
Structurez le dossier pour qu'il soit lisible par un tiers dix ans plus tard, dans l'ordre chronologique et avec une pièce par événement. Évitez le document unique combinant information, consentement et traçabilité : il empêche de démontrer que l'information a précédé la décision, et il oblige à communiquer la traçabilité produit quand le patient demande seulement son consentement.
Anticipez enfin la demande d'accès. Préparez un modèle de réponse type mentionnant le délai applicable, la possibilité d'être accompagné d'un médecin, la gratuité de la consultation sur place et le coût de reproduction facturable. Tenez un registre des demandes reçues avec leur date de réponse : c'est l'élément qu'examinent la CNIL comme le conseil départemental de l'Ordre lorsqu'un patient se plaint d'un dossier non communiqué.
Questions liées
Cette réponse est informative et ne constitue pas un conseil juridique ou médical. Les exigences varient et évoluent : vérifiez-les avec vos propres conseillers juridiques et cliniques avant toute application.